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卫生部原副部长孙隆椿（资料图）
本报记者 吴晓蕾 发自北京
孙隆椿
1937年7月生，安徽黟县人。1990年9月-1998年6月任卫生部副部长、党组副书记。政协第九届、十届全国委员会委员、教科文卫体委员会副主任。现任中国卫生法学会会长。
12月2日，“2010年中国民众最关注的十大焦点问题”调查报告新鲜出炉。尽管在物价涨势汹汹和房价坚不可摧的形势下，“医疗改革”终于被扳下盘踞数年的冠军宝座，但仍雄踞第三。
这一调查报告结果，在“十一五”最后一年的岁末带给人无限深思—自改革开放以来，中国的医药卫生体制改革已几经风雨，但仍未解决“看病难、看病贵”的现实问题。医改，究竟将走向何方？
作为原卫生部副部长的孙隆椿，是中国历次医改的全程见证人。12月14日晚，孙隆椿在北京的住所接受了时代周报的专访，谈起了他眼中的中国医改之路。
当医疗遇见改革
时代周报：现任卫生部党组书记、副部长张茅不久前在接受媒体访问时曾说了这么一句话：“医改是一个社会和经济问题”。您对这句话是怎么理解的？在您进入卫生部工作前后，中国的医疗卫生环境发生了怎样的转变？
孙隆椿：社会离不开医疗保健服务，而医疗水平又是与社会经济水平的发展相适应的。我1990年进入卫生部工作，在那之前，随着改革开放这个大的国家形势，卫生工作也有了一些政策改变。因为当时国家的钱少，政府投入不足，补助医疗事业不足，也就允许医院多开门道搞创收，放开一些医院的管理。
但是进入上世纪90年代以后，国家的市场经济有了很大的发展，人民的生活水平和收入水平也得到了显著的提高。但是一个客观的现实是，人民之间的收入差距被拉大了，于是就出现了服务需求的多层次化。当时，其他各个行业都在向市场经济发展，坐火车分软卧、硬卧和座位票，饭店也分起了五星级、三星级，那么卫生医疗行业要怎样去引进这个市场机制呢？医疗服务也是大家的一个需求啊！这就很自然地出现了这样的一个命题：我们要引入市场机制，就是要解决群众对于医疗服务的不同需求。于是，当时我们就按照“既保又放”的原则，把医疗服务分为基本医疗服务和特殊医疗服务。比如在医疗服务的物质条件上，我们开设了多人间的病房，还有干部病房、套间病房等；又比如，我们推出了一些专家号，作为普通挂号的补充。
我们尽可能地创造这些条件，因为作为供方来说，我们能够做得到，而不同层次的患者也有这方面的需要。也就是说，我们从过去统一的一个一般水平的低档次的服务分出不同的档次，提供不尽相同的服务，来满足不同层次群众的医疗保健需求。但是，当时只是做了一些小小的改革，在原来计划经济的模式中拿出来一小块，用市场经济的原则进行摸索，而改革的原则很简单，就是要适应国家情况的变化，适应市场经济的发展与需要。所以我们说，只是在医疗卫生服务的部分领域引进了市场机制，而不是“市场化”。
我认为1996年才是我们国家启动医疗改革的关键之年。这一年底，新中国成立以来第一次由党中央和国务院主持的全国卫生工作会议召开，次年1月，中共中央、国务院就出台了《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想，这些指导思想就成为这一轮改革的基调和依据。也就是在这一份文件当中，才正式提出了改革的概念。
公立医院市场化的副作用
时代周报：在这一轮改革尚未完成时，2005年起又掀起了新一轮的改革，去年4月还正式公布了新的医改方案。对于这一份新医改方案，我们应该怎样去理解它？
孙隆椿：新医改方案提出我们要根据国家的发展，解决“看病难、看病贵”这六个字的目标，还有五项改革的内容。但是从大的方面来说，基本上还是1997年文件中所涉及的三大体系：医疗卫生服务体系、医疗保障体系、药品生产供销体系。所以我们说，这一轮医改还是上一轮医改的继续。
不过，在这一次的新医改方案当中，它特别把对公立医院的改革提到一个非常关键的位置上来了，这是非常重要的。因为众所周知，目前公立医院占全国医疗总量的80%，公立医院搞不好，会对整个国家的医改工作产生重大的影响。
时代周报：确实，长期以来，关于我国公立医院究竟是公益性还是盈利性的争论似乎一直没有停止过。
孙隆椿：是的。我们的公立医院名义上叫公立医院，因为刚开始创办时是国家投资、圈地皮、建房子、买设备、雇人员，可是几十年以后，国家在公立医院的总医疗费用中承担的部分越来越少，目前只占5%-8%。本来公立医院应该是公益性的，但是政府供给的资金无法保障公立医院的公益性，在这种情况下，医院要生存、要发展，就只能自己赚钱。于是公立医院就出现了挂着公立医院的牌子，却进行市场化的运作，这样一来，医院的运营机制和医院医护人员的思维模式就出现了变化。
医疗卫生事业引进市场机制，其实本来也不是一件坏事，它有着自己积极的一面，比如它可以扩大医院的医疗设备、增加医护人员的收入，调动了大家的积极性。可是，它也有一定的副作用，而最为突出的恐怕就是某些医院出现了过度追求效益的情况。由于在医院收费当中最大的一项就是药品，这就逐渐带出了“以药养医”的现象，而且随着政府投入的逐渐减少，“以药养医”的成分就逐渐增大。这不仅增加了腐败的空间和可能性，也增加了老百姓的经济负担。
谁来买单？
时代周报：那么如何才能解决这两者之间的矛盾呢？
孙隆椿：我始终认为，既然是公立医院，就应该是公益性的。只是，在当前政府补偿机制不到位的情况下，要实现公益性，确实很难。目前国家想不想解决这个矛盾？肯定是想的。这一点我们在新医改方案中也能看得出来。但是我也觉得我们国家的现实条件还没到达解决问题的时候，所以公立医院的改革叫试点，但是医保的改革就不叫试点，而且进行得很好。
过去，城市里一半的居民没有医保，但现在全国的医保覆盖率已经达到九成以上。美国这么有钱，还有4000万人没有医保，我们中国人穷，但基本上全民医保了。当然，我们是低水平的医保，但这也不能不说是一个很大的成就。医保改革的顺利推进固然也和它所需要的经济代价相对较小有关。但在公立医院的改革上，就没这么简单了。从改革自身来说，要真正解决问题，一方面是需要管理体制的改革，另一方面就是公立医院运行机制的改革。
首先是管理体制上的问题。现在的一个现实问题是，我们有许多医院之间的竞争是不必要的，布局也十分不合理。过去我们想做区域卫生规划，但做不起来，原因就在于我国的公立医院有“三大方面军”。也就是虽然大家都姓“公”，但我们是多头办医院，有好几个“大公”：各级地方政府办医院、部队办医院、大型国有企业也办企业医院，这不仅仅是一个行政体制的问题，也由我国的财政体制所决定。因此，对于这“三大方面军”，根本没有一个统一协调布局的管理机制，造成资源的浪费和不足。
其次就是运行机制的问题，就是让大家觉得“看病贵”的问题。说来说去，其实就是两个概念，一个是如何降低实际价格，现在基本药物制度就是改革的一部分，但当把这些医疗费用降低到一个相对公平合适的水平之后，最关键的就是另一个概念：这些费用由谁来负担？政府、社会和个人在这里面各自承担的比例为多少才最为合适？所以，尽管这里面涉及到方方面面的问题，但最终就是很简单的一句话：政府拿多少？在医疗费用总费用里面，国家财政占多大比重？
时代周报：在政府、地方和个人分别承担的医疗费用间，是否存在一个理想的比例？
孙隆椿：最佳的状态要根据中国的国力和老百姓的收入来判断。但是，起码来说，个人负担的医疗总费用比重要降到1/3以下。1/3这个数字，其实已经不小了，因为这个总费用是在不断上涨的，而且它的增长速度一定比GDP的增长速度快。这是客观规律。2008年全国医疗总费用大约是1.5万亿元，其中，用于公共卫生的费用占了2000亿-3000亿元，剩下的1.2万亿-1.3万亿元就属于看病钱。即使按中国人口13亿来算，人均每年是900-1000元的医疗费用。而这里面，城乡发展不平衡，城市人口少却占据了大部分费用。所以，这1.2万亿元的总费用里面，政府能占据50%左右就不错了，那就意味着每年政府要承担6000亿元，这不是一个简单的事情。不过，要老百姓拿出剩下的50%，是一件更不简单的事情。所以，我们只能希望政府逐年增加比重，而个人负担逐渐下降，下降程度最理想的，是到25%左右最好。资料显示2008年个人支出占41%左右，即使每年降一个百分点，降低到30%都要10年！
当然，医改的最大问题也并非仅仅是国家财政的问题。所有问题的产生，并不是只来自某一方面，而是管理体制不科学、资源配置不合理等多方面的原因。这些都是未来改革需要解决的问题，只是现在不可能一蹴而就。尽管新医改方案中说解决“看病难、看病贵”的问题是一个近期目标，但我反而觉得，这应该是一个长期目标，特别是“看病贵”。因为往往是弱势群体看病才觉得贵，而弱势群体又往往是最容易生病的人群，这就又牵涉到一个收入分配公平的问题了。但是，我们也不用太悲观，现在中国人的人均期望寿命是73岁，已经比解放初期的人均期望寿命增加了一倍。所以总体来说，尽管和人们预想中的医疗卫生服务体系仍有差距，但不可否认的是，我们活得更好了，健康水平也在不断提升，不是吗？
全面援助：全球医改答案
孔保罗
迄今为止，世界各国在社会医疗保障方面都有两种截然不同的主张，一是扩大救济范围和标准，二是缩小保障范围和降低标准。
例如美国，现任总统奥巴马就主张扩大保障范围；而反对奥巴马的茶党(共和党的一个分支)，则坚决反对扩大医疗保障范围；而在澳大利亚，执政的工党倾向提高医疗保障标准，而保守党则主张大刀阔斧地削减医疗保障。
中国也是如此。很多知识分子呼吁政府扩大范围，建立全民的医疗保障体系；而政府则强调量力而行。笔者认为，这两种做法都不可能从根本上真正解决医疗保障问题；要立即实现全面医疗保障，需要一种新的模式：全面援助保障。我们可以通过一系列问答来具体阐述这一模式。
反腐VS医保
问：现在很多中国知识分子认为，医疗保障的根本问题不是资金短缺问题，而是政府不重视这一问题，只要根除贪污腐败就可以节约大量的资金，满足医疗保障的资金需求。所以现在的问题应该是呼吁政府加大反对贪污腐败的力度，要求政府重视并解决这一问题，而你所提出的模式则是让人们自己承担医疗费用的责任。这是不是帮助政府推卸医疗保障的责任？
答：并非如此。谁也不能否认政府对医疗保障有不可推卸的责任，可是因此就断言医疗保障应该使每个人都可以获得免费医疗，则是完全错误的。人有贫富之分。我们根本没有必要救济富人。例如世界著名富豪比尔·盖茨，救济他就是非常荒唐可笑的。这是一个非常基本的社会公平原则。
至于说根除腐败就可以彻底解决医疗保障的资金短缺问题亦脱离实际。现在美国及西方其他国家也普遍存在着医疗保障资金严重短缺问题，而且美国人均生产总值是中国的十几倍，经济发展水平远远超过中国。这又说明了什么？
显然唯一合理的解释只能是医疗保障问题具有超政治的特性，就一定的意义而言，它与政治结构没有必然联系，并不是说只要没有贪污腐败就没有医疗保障问题。反腐败非常必要，可是它也无法彻底解决医疗保障问题。
问：但西方社会看病不要钱，而你的模式却是借钱给人们看病，这实际上也就是要人们自己承担自己的医疗费用，这是不是一个倒退？
答：这并不是倒退，它也没有损害任何穷人的利益，恰恰相反它最大限度地保障了穷人最基本的权利。
实施全面医疗援助保障，就是由社会保障体系全面援助每一个穷人，包括大学生、低收入者、无收入者及退休的老人，使他们在没有经济支付能力的情况下也可以立即获得正常合理的医疗。
说西方看病不要钱，是根本不了解税收与社会保障的关系。只要对西方税收有一个基本的了解，就会发现，西方社会不是看病不要钱，而是因为西方医疗保障的救济资金并不是天上掉下来的，而是纳税人的。所以西方社会的医疗保障实际上就是政府从你的口袋里拿钱来救济你自己。
“病奴”不会有
问：可是接受医疗援助保障还是需要还的。这就会引起一个问题，如果医疗费用较高怎么办？比如说，一个人看病用了30万，虽然现在不需要偿还，而且如果他是永久性穷人今后也不需要偿还，可是如果他是中产阶级则今后却还是要偿还的，而且还有利息，这会不会造成像房奴一样的“病奴”？
答：中产阶级还可以细分为较为富有的、一般富有和比较不富有几种。全面医疗援助保障的基本原则是各取所需各尽所能，因此如果一个人的医疗费用很高，可是他仅仅是比较不富有的中产阶级，则只需要承担可以承担的部分，而不需要全部承担。通俗地说也就是支付能力(包括财产和收入两方面)越高，需要承担的责任也就是越高；相反亦然，支付能力越低，需要承担的责任也就越低。这就像缴纳合理的税费不会使纳税人破产一样。因此它并不会形成类似于房奴一样的所谓“病奴”。
问：要求中产阶级自己承担自己的医疗费用是不是损害了中产阶级的利益？
答：各取所需各尽所能是一个基本的社会公平原则，它并不会损害任何人的合理权益，包括中产阶级和富人的利益。
现在的医疗保障资金来自税费，而一个社会最基本的纳税人实际上只是、也只能是中产阶级和富人，因此在传统医疗保障模式下，中产阶级和富人实际上平均需要承担3个人左右的医疗救济保障责任，其中包括他们自己、永久性穷人、未来中产阶级和富人。
但是，中产阶级和富人的数量不会超过人口总数的30%，中国情况更为严峻。虽然政府没有公布纳税人的数量以及纳税比率，可是根据其他相关资料和数据来推算，中产阶级平均至少需要承担5个人以上的医疗保障费用(包括他们自己)，因为现在中国中产阶级最多也不过占就业人口的30%，而中国的就业人口也就是在8亿左右，换言之，中国的中产阶级及富人连总人口的18%都不到。所以他们的负担是非常沉重的。但实施全面援助保障，他们只需要承担自己的医疗费用。
全面援助保障实际上保障了富人，援助了中产阶级，救济了穷人。
此外，利益有合理与不合理之分。现在有一些富人虽然完全可以自己承担自己的医疗费用，可是仰仗特权看病不付钱，这相当于让穷人来救济富人。
需要强调的是，救济富人、中产阶级是造成社会医疗保障资金短缺的根本原因。因为任何社会，穷人都是大多数，可是从发展的角度来看，情况则完全不同，因为穷人中的绝大多数可以转化为未来的中产阶级和富人，仅有很少一部分会永久性贫困。这一部分人实际上仅为人口的15%左右。
所以，任何社会真正需要救济的穷人是少数人。可是传统医疗保障却无论贫富，对涵盖在保障体系内的人一律实施救济性保障。这就浪费了巨额资金，造成了资金的短缺。如果仅仅是救济15%的真正穷人(对于当前和未来的中产阶级与未来的富人则实施援助保障)，则任何国家都不会出现医疗保障资金短缺问题。
技术上可行
问：全面援助保障在技术上是否可行？比如说：如何确定穷人和富人及中产阶级的界限？现在有一些新医疗技术和药品非常昂贵，如果一个人要获得这种医疗服务，费用是不可想象的，在这样的情况下如何援助他们？如果穷人超过了15%怎么办？会不会入不敷出？人们赖账怎么办？
答：确定穷人、富人和中产阶级是比较方便的，事实上现在的税收体系已经解决了这一问题，因此只要援引现在的税收设置模式就可以解决这一问题。而只要我们确定了正常合理的医疗范围，第二个问题也就不存在了。
至于永久性的穷人超过了15%也不是一个问题，因为只要确定了正常合理的医疗范围和穷人的标准，我们就可以对医疗总费用进行合理控制。
而赖账有两种，一是还不起，二是恶意赖账。前一种构不成问题，因为实施援助保障就无需对所有的人都实施救济性保障，而只需要对15%左右的永久性穷人实施救济，这就可以节约85%左右的救济资金。相对于节约的资金而言，即使有15%的人还不起也是合算的。至于恶意赖账则是不可能的，因为社会保障体系有一个收费体系，这个体系也就是税收体系。因此只要有收入就难以赖账。另一方面赖掉了社会保障的债实际上也就是赖掉了自己的医疗保障。
问：实施援助保障势必会造成巨额借贷，这会不会产生类似美国金融危机一样的危机？
答：实施社会医疗费用全面援助保障在最初的时候，肯定会产生巨大的社会医疗保障债务，因为获得援助保障的人数非常巨大，很多人还没有进入还款期。不过这种债务增长到一定的水平之后就会趋于平稳，因为人们只要有一定的时间，就会有大量的人进入还款期。
但是，实施全面援助保障，政府就不必再维持公立医疗服务体系，因为每一个人都可以获得正常合理的医疗服务，因此医疗就可以在完全公益化的基础上全面市场化。在这种情况下，政府可以出售公立化的医疗服务体系，从而降低社会医疗保障体系的债务。
还需要特别指出的是。现在的社会医疗保障实际上就是一个资金消耗的无底洞，任何国家的经济都无力支撑这一无底洞。例如美国医疗费用占GDP的16%左右，而且还在继续猛涨。奥巴马就曾表示，如果再不改革，美国经济就会被医疗保障拖垮。
实施全面援助保障则社会医疗保障体系再也不是资金消耗的无底洞，而是资金周转的安全保障平台，它不再仅仅是单纯地消耗资金，同时也可以为社会保障体系本身带来直接的经济效益。所以它非但不会造成金融危机，还可以化解危机。
对中国更是如此，因为中国出现了严重的相对资金过剩，有数十万亿人民币找不到安全出口，因此不得不大量持有西方国家债券。这种风险是巨大的，实际上也就是中国的金融危机，实施社会全面医疗费用援助保障则可以极大地化解这种金融危机。
问：那么用全面援助保障取代现在的医疗救济保障，是不是有什么风险？
答：任何事情都有一定的风险。不过实施社会全面援助保障，将会使人类社会进入一个崭新的时代。
例如家庭经济的解放。任何家庭无需承担无收入和低收入成员的医疗费用，因为他们都可以获得医疗保障体系的全面援助保障，以未来的收入自我保障；未来收入不足以自我保障，则由社会保障体系负责全面救济。因此，家庭可以节约极其巨大的资金。这对家庭经济而言无异是一场前所未有的解放。
再如产业结构的革命。如前所述，实施医疗全面援助保障可以使医疗服务在完全公益化的基础上彻底市场化，因此医疗必定会成为一种产业，而且这种产业是非常巨大的，它的形成会对产业结构的变化产生非常巨大而深远的影响。这对政府的财政负担而言，也会带来一次空前的解放。因为它无需再承担医疗保障的开支和负担公立医疗服务体系的费用支出，并可以从这种市场化的产业中获得合理的税费收益。因此这将使政府可以极大地削减赤字、降低税收。
美国医改启示
长期以来，我们就一直将社会经济发展与医疗保障看成两个并不相关的问题，分别对待。
然而迄今为止，尽管我们付出了极其巨大的努力和沉重代价，但这两个问题并没有得到解决。
同时，无论在西方还是在中国，医疗保障也带来了严峻的挑战。
在这样的情况下，我们不得不重新来考虑一些问题：我们的经济学方法与社会保障的思路是否存在着问题？能否用社会经济发展问题来化解医疗保障问题？应该刺激消费还是恢复被压抑的基本消费？是否应该基于各取所需各尽所能的基本社会公平原则对医疗保障的模式进行革新？
我们希望通过澳洲华裔学者孔保罗的文章，来引起一场关于社会医保模式的讨论，为解决经济发展和医疗保障问题找到可行的新道路。
孔保罗
“医疗保障的改革已经使得美国社会处于内战的边缘。”美国一些媒体近日惊呼。
据美国彭博社网站12月13日报道，美国一名联邦法官裁定，奥巴马政府提出的医改法案中一项关键条款违宪，报道称这将对奥巴马政府医改法案带来沉重打击。
肇始于2008年的世界金融危机，给西方国家的社会医疗保障体系带来了前所未有的挑战。
美国奥巴马政府开始了艰巨的医疗保障制度改革，期望兑现全民医保承诺，但联邦法院的这项裁定再次给这项改革蒙上了阴影。
欧洲多国则在经济困局中寻求削减相关福利保障，可想而知，随之而来的是无休止的罢工以及社会震荡，比如意大利贝卢斯科尼政府的执政危机以及法国、英国爆发的全国性大罢工。
这些危机、问题因何形成？又有何破解之法？
全民救济的尴尬
社会医疗保障之所以会出现问题，关键就在于资金严重短缺，尽管它已经消耗了巨额资金。
资金为什么会短缺？主要原因在于它违背了基本的社会公平原则，即各尽所能各取所需。迄今为止，世界范围内，绝大多数国家的医疗保障对涵盖在保障体系内的所有成员，一律实施救济。
但社会成员可分为富人、中产阶级、穷人(低收入和无收入者)。显然富人能完全承担自己的医疗费用；中产阶级也能承担—只要有一个支付费用的合理缓冲时间，使他们可以逐步支付费用，即使突患大病，医疗费用较高，他们也能用自己未来的收入自我保障，而无需救济；不能承担自己医疗费用的只是穷人而已。
从发展的角度来看，穷人也并非都无力承担自己的医疗费用—如前所述，穷人可以分为无收入和低收入者，前者如未成年人、尚未就业的大学生；后者如刚参加工作的大学生、工资较低的人士、领取养老金的老人。
其中未成年人和无就业收入的大学生，绝大部分会转化成为未来的富人或中产阶级；刚就业的大学生和其他低收入者，也会有相当一部分会转化为中产阶级和富人；而领取养老金的老人中更有很大一部分已经积累了一定的财富，这些财富也可以用于自己的医疗费用。
显然，任何社会，即便当前的富人和中产阶级人数并不占人口大多数，但现在的富人和中产阶级，再加上未来的富人和中产阶级，都占人口的绝大多数。永久性的穷人是少数，应该不会超出人口的15%。
由此可见，绝大多数社会成员，也就是当前和未来的富人及中产阶级虽然需要医疗保障，但从各取所需各尽所能的原则来看，他们并不需要救济性保障，并不需要我们施舍医疗费用。就这种意义而言，西方医疗保障实际上是一个类似中国计划经济时代的大锅饭一样的大锅饭，它在保障模式上是不合理的—它主要地是在救济富人和中产阶级，而不是救济穷人。现行医疗保障体系的缺陷就在这里。
老病与新药
虽然富人及中产阶级并不需要医疗救济保障，但对于未来的富人和中产阶级而言，现在他们还是穷人，因为他们的财富是未来的。对于当前的中产阶级而言也是如此，如突患大病，费用较高，他们往往也需要一个支付费用的缓冲时间。对于他们的这种现实性的困难，当然不应视而不见，不闻不问，而必须加以妥善解决。
怎样解决这一问题？唯一合理的方法就是基于各取所需各尽所能的基本社会公平原则，实施全面援助—由社会保障体系为他们提供经济援助，使他们可以立即获得正常合理的医疗服务，待他们形成还款能力之后再逐步偿还；也就是给他们一个支付医疗费用的合理缓冲期，使他们可以用自己未来的收入自我保障(未来收入不足以自我保障，则由社会保障体系负责救济性保障)。
这一模式，即全面社会医疗援助保障。
实施全面医疗援助保障，人们在正常合理的医疗面前就可以实现完全平等，因为不存在负担不起自己医疗费用的问题。这同时还可以节约巨大的资金，因为当前和未来的富人、中产阶级大约占人口的85%。
此外，社会医疗服务可以在完全公益化的基础上实现产业化，因为政府没有必要再继续保持公立化的医疗服务体系。在这种情况下，每个人都可以获得及时、高质量的医疗服务。
不过对金融体系而言，贷款给医疗保障体系是否可行？
任何金融机构提供贷款基本考虑这几个因素：不会造成坏账；有助于社会矛盾与问题的解决；促进社会经济的进步发展。金融机构贷款给社会保障体系来实施全面医疗援助保障则完全满足了这几个要求。
从理论上来看，对金融机构而言，各国政府是最好的贷款者(借款方)，因为它是所有纳税人的代表。而社会保障体系更是一种“超政府”的政府机构，它的寿命比任何一届政府都长。
从实际操作的角度来看，贷款给社会医疗保障体系实施全面医疗援助保障，更是安全可靠的。这是由于社会医疗保障体系是为当前无力支付医疗费用的社会成员而贷款的，而不是为自己而贷款的，它只是一个中转站而已，更确切地说，它只是贷款的担保者。
那么它是否可以作为一个有能力的担保者从而全部化解金融体系的贷款风险？答案是肯定的。如前所述，实际上当前绝大多数无力支付自己医疗费用的穷人，是未来的中产阶级和未来的富人，他们能够偿还全部费用给社会保障体系；最多只有15%左右的坏账率。而只要实施社会医疗全面援助保障，就无需再对85%左右的社会成员提供救济性保障，这就可以节约极其巨大的救济资金，从而轻而易举地化解这15%的坏账。
实际上，社会保障体系都是由收费体系和付费体系组成，对于任何具有支付能力的社会成员而言，谁都无法赖掉社会保障的债务—赖掉了它的债务也就是赖掉了自己今后必须依赖的社会保障。所以，社会医疗保障体系作为贷款的担保者极为合算，它所担保的对象越多，所节约的救济资金也就越大。客观上它是一个天然的资金周转安全平台。
贷款给社会保障体系是最为安全的，尤其是相对于中国购买西方国家债券而言。
此外，这也有助于社会问题的解决。只要金融体系贷款给社会保障体系来实施社会全面医疗援助，则资金短缺问题便可得到解决。
而在促进社会经济安全稳妥发展方面，全面社会医疗援助保障也能有所作为。这表现在很多方面，例如：政府不必对医疗保障实施巨额财政补贴，这对政府而言，自然是一次空前的解放，它将使大幅度减税成为可能。政府还可以通过医疗体系的市场化获得合理的税费收益。
市场需求也将出现一场革命。客观地说，人们对于医疗保障的需求也是一种市场需求，可是由于传统的医疗保障是救济性保障，它需要巨大的资金支撑，而政府为了节约这种开支不得不建立公立化的医疗服务体系，这就使得人们对于正常合理的医疗需求变成一种非市场化的消费需求；而且由于缺少全面的医疗保障，无论在中国还是在西方，人们都不得不尽量压抑对于正常合理的医疗的消费需求。
而如前所述，只要实施全面医疗援助保障，任何人都可以获得医疗服务权利，实现在正常合理的医疗面前人人平等，因此医疗服务就可以在完全公益化的基础上市场化，所以人们对于医疗服务的需求就可以完全转化为现实性的市场需求，而且在全面医疗援助保障的条件下，人们没有必要再压抑自己的正常合理的医疗消费需求。
不言而喻，这种现实性的市场需求是非常巨大的。根据中国目前的物价水平、西方国家的医疗费用情况来推算，中国在未来的10年之内至少可以达到30万亿元。这对社会市场消费需求的增长而言无疑是一次革命。而对于美国而言，这种消费量在未来10年应该会达到15万亿美元以上。所以，金融体系贷款给社会保障体系实施全面医疗援助保障必将使社会经济的发展进入一个崭新的高速稳定发展的新时期(初步估算会有3个百分点的增长)，而且这种增长是绿色的、可持续的。
由此可见，当前社会经济问题和医疗保障问题，既是问题，又是千载难逢的历史发展机遇。
全民医保新模式解码
孔保罗
笔者所说的社会全面医疗援助保障，是根据各取所需各尽所能援助提出的一种社会医疗保障模式，其原则性基本要点如下：
社会医疗保障体系为每个当前无力承担自己的医疗费用的社会成员，支付其所需要的正常合理的医疗费用，确保每个人都可以获得正常合理的医疗服务；
当上述人士产生还款能力之后，连同利息一起，像纳税一样按照其可纳税收入的比例，逐步而直接地偿还给医疗保障体系，直到全部还清为止；
但收入低于纳税标准，则无需偿还任何费用(即使收入高于纳税标准，也无需将全部可纳税收入用于偿还医疗费用，而是按照一定的比例，逐步偿还，以确保其维持正常的生活标准)；
如果一个人的正常合理的医疗费用非常高，而其收入则有限，则仅需要承担其部分医疗费用，而无需承担全部费用，以确保其正常的生活水平不会降低；
如果一个人过世，其医疗费用尚未还清，其遗产应该首先用于偿还其尚未还清的医疗费用，结余部分再由法定继承人继承；
如果一个人的未来收入(包括遗产)也不足以抵偿其正常合理的医疗费用，或用于正常合理的医疗费用会影响其正常的生活标准，则由社会医疗保障体系承担全部责任；
减免低收入及中产阶级纳税人的社会医疗保障税费(包括直接的和间接的两种)；
富人仅需要以纳税的方式承担自己和永久性低收入与无收入人士的医疗费用责任，而无需再承担当前及未来的中产阶级与富人的医疗费用责任。
简单地说，社会全面医疗援助保障也就是：对每一个当前没有能力支付自己正常合理医疗费用的人士，提供全面的经济援助，使他们可以获得及时的治疗，待他们今后形成还款能力之后，在不影响正常生活的前提下，逐步偿还；如果今后的收入不足以偿还，则由社会保障体系负责全面的救济。
医疗改革市场化之路：让民资赚点钱
叶檀
牵涉所有人利益的医疗改革是中国改革路径取向的风向标，一度行政色彩颇浓的改革方案，走到市场主导方向。
12月3日，一项期盼已久的改革方案出台，国家发改委、卫生部等联合出台《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，明确提出要鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构并参与公立医院改制，允许境外资本兴办医疗机构。这是新三十六条所有行业向民资开放的落实。
我国的医疗改革绵延多时，主要围绕两大主题，一是医药分家，二是医疗领域的市场化，前者解决的是医院经费来源，将医与药单独定价，防止以药养医，后者解决的是医疗资源不足，通过引入民间资金扩大医疗资源，解决医疗资源紧缺与分配不均的弊端。
新出台的意见目标明确，给予民资在医保、人员、医疗设备购置、税收等方面与公立医院相同的国民待遇，但核心的激励机制尚不明确：已经大规模进入或者准备进入医院领域的民资，面临的最大问题是营利来源何在？
民营医院分为营利与非营利。对于逐利的民资来说，进入该行业不会想当活雷锋，而是在尽可能短的时间内获得尽可能多的回报。成为营利医院可以获得市场回报，但大多数民资难以承担过高的税负。按照2000年国家税务总局等八部委出台的相关规定，对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。自其取得执业登记之日起，3年内给予一定的免税优惠，但多数民营医院前期建设需要两到三年的时间。根据业内人士估算，按照目前的税收制度照章纳税，全国90%的民营医院都要亏本。医疗服务的税收被纳入到“服务业税目”领域中，而这一领域必须征收总收入5%的营业税。以一个年营业额3000万元的中型民营医院为例，其一年的营业税必须缴纳150万元。作为服务性行业，职工工资凡超过960元的，除了缴纳个人所得税外，企业还必须为超过部分支付33%的税款，同时缴纳车船税、房产税，以及其余一系列零星税收，这部分税收占到总收入的3%左右，税收成本大约占总收入的20%。
非营利医院可以享受税收、医保、土地等多方面的优惠政策，诸多投资者倾向于注册为非营利性机构，但非营利性医院顾名思义即以公益为主，按照有关规定，非营利性医院即“要为社会公众利益服务，不以营利为目的，执行政府制定的指导价，享受相应的税收优惠政策。其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余，只能用于自身的发展，投资者不得受益”。
投资者不得受益，投资者也就成为捐赠者，他们无法从市场获得回报，更无法通过各种方法获得资产收益。
是当慈善家，还是当企业家？大多数企业家既想要成为逐利的企业家，又眼红慈善家的优惠政策，常见的暗度陈仓的做法是注册成非营利性医院，享受慈善家的优惠政策，在实际的运作中恢复为企业家的本来面目。是谓挂羊头卖狗肉。
事实上，我们给民营医院设置了极高的门槛，投资医院的企业家有可能成为违法的偷漏税者，或者打着非营利企业的招牌行营利之实。相比之下，公立医院每年除了有8%-10%政府补贴外，还不需要纳税。政府希望把民资引入医疗领域，成为公立医院的投资者，或者直接成为慈善家。激励机制是扭曲的，进入该行业的企业家的行为与心态也必然是扭曲的。
一起典型案例可以印证错误激励下的医改难题。8年前，杭州市余杭区通过竞拍，以7500万元的总价，将29所卫生院卖给个人经营，2010年该区政府又斥资3亿元，将28家卫生院全部由政府财政收回。据说出售之后存在一系列乱象：为提高经营效益，大处方司空见惯，卫生院的药品收入占到全部收入的80%至90%；为降低成本，股东们普遍不愿再投入；为减少人力开支，大量聘请临时工；由于医疗服务水平差，医患纠纷频发，群众满意度下降，医疗人才流失严重。上述所有的现象都是民资在产权得不到保障情况下的短视行为，这些行为由制度与企业的双重偏差造成。
为了纠偏，民营医院方面曾经多次向有关部门反映，而卫生部医院管理研究所也曾多次对此事件进行调研，但结果是不了了之。
目前民资进医疗领域成为热点，地方政府积极推动、民资外资响应者甚众，此时改变激励机制让民资赚钱是点燃民资热情、让民资回归正常行为逻辑的关键，也是中国医疗行业大发展的契机。
让民资赚点钱，有什么了不得的呢？
作者系经济评论员 |
